PHÒNG KHÁM RĂNG BS THẢO PHIẾU KHÁM RĂNG 99 HOÀNG CÔNG CHẤT, CẦU DIỄN ĐT: 0979 585 086 Họ và tên: ………………………………………………………………… Nam/nữ ................ tuổi Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………… Chẩn đoán ………………………………………………………………………………………………………… Ngày khám: ......./........./201..... Lịch hẹn khám lại: Lần 1: Ngày ...../......./năm 201...... Lần 2: Ngày ...../......./năm 201...... Lần 3: Ngày ...../......./năm 201...... Lần 4: Ngày ...../......./năm 201...... PHÒNG KHÁM RĂNG BS THẢO PHIẾU KHÁM RĂNG 99 HOÀNG CÔNG CHẤT, CẦU DIỄN ĐT: 0979 585 086 Họ và tên: ………………………………………………………………… Nam/nữ .............